PROTOCOLO DA DENGUE
4 05 2009OBJETIVO: Informar, capacitar e orientar os profissionais de saúde em relação ao atendimento a pacientes com possibilidade de terem contraído o vírus da dengue.
INTRODUÇÃO: o dengue é um arbovírus, transmitido ao homem pela picada de um mosquito do gênero Aedes. É uma infecção aguda febril potencialmente grave. Existem 4 sorotipos desse vírus: 1, 2, 3 e 4. O dengue hemorrágico ocorre com maior freqüência e gravidade quando houve infecção prévia por outro sorotipo da doença atual, mas pode acontecer sem infecção prévia.
Uma resposta anômala do sistema imune provoca um aumento da permeabilidade vascular endotelial causando a elevação do hematócrito, queda da pressão arterial, choque hipovolêmico e plaquetopenia com manifestações hemorrágicas.
O choque e óbito podem ocorrer sem fenômenos hemorrágicos.
Sempre perguntar ao paciente a possibilidade de dengue prévia.
QUADRO CLÍNICO:
Forma clássica:
1) assintomática ou quadro gripal com apresentação súbita.
2) febre alta (3 a 8 dias)
3) cefaléia intensa
4) dor retro orbitária
5) mialgia
6) artralgia
7) náuseas e vômitos
8) diarréia
9) dor abdominal
10) exantema centrífugo escarlatiniforme ou máculo-papular
11) petéquias na pele e mucosa
12) episaxe, gengivorragia e hemorragia digestiva
13) prurido na fase de remissão do exantema.
Obs.: o período de convalescença pode levar semanas nas duas formas da doença com manifestações de astenia e depressão.
Forma hemorrágica:
1) Inicialmente manifestações da forma clássica.
2) A partir do 2º ou 3º dia podem surgir manifestações hemorrágicas (petéquias, hemorragia digestiva, epistaxe, gengivorragias, metrorragias e outros sangramentos)
3) Hepatomegalia discreta e dolorosa
4) Choque e coagulação intravascular disseminada
LABORATÓRIO NAS FORMAS GRAVES:
Hematócrito: elevação de 20% acima do habitual ou mais de 45%
Leucopenia com linfocitopenia
Plaquetopenia inferior a 100.000
Transaminases: discreta elevação
Coagulograma alterado
Hipoproteinemia
Hiponatremia
Acidose metabólica
Obs.: Excluir outras doenças infecciosas como choque séptico, meningite, endocardite e outras.
Obs.²: A prova do laço pode ser realizada, porém se for negativa não exclui a gravidade do quadro.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Sorologia
IgM e IgG pelo método ELISA a partir do 6º dia de febre. Caso seja negativo repetir após 14 dias. O teste é positivo a partir do 5º dia da doença em 80% dos casos. O IgM pode permanecer positivo por 2 a 3 meses.
Detecção do vírus:
1) Isolamento do vírus (a partir do 4º dia de doença), por cultura.
2) Detecção do genoma viral por RT-PCR (reação em cadeia da polimerase empregando transcriptase reversa).
Parabéns ao Governo Estadual da Bahia, por terem seguido a nossa sugestão e solicitado o apoio do governo estadual do Rio de Janeiro em Itabuna. Nos demos esta idéia no inicio de fevereiro e ficamos muito felizes por que ela foi acatada. Mas eu continuo cobrando a vinda da equipe do Hospital Carlos Chagas (RJ).
Ainda mais que a secretaria de saúde da Bahia vai e esta acatando a nossa sugestão de hidratação venosa (Ringer com lactato e Soro fisiológico) evitando que se use de rotina o soro glicosado. Renovamos a nossa sugestão da hidratação oral associada, quando possível com: água, suco de frutas e reidratante oral.
Como citamos repetidamente a questão da capacitação da equipe multidisciplinar, a questão da subnotificação e a divulgação da filia do mosquito da Dengue pela roupa preta.
Importante ressaltar a importância da capacitação dos profissionais da equipe multidisciplinar, do tratamento nas cidades de origem dos pacientes, frisando-se que os exames laboratoriais iniciais é o Hematócrito e a Contagem de Plaquetas (Leucócitos).
A reposição oral de água, suco de frutas, de eletrólitos e muito importante. Mas na realidade e de difícil controle (certeza).
A responsabilidade, ou seja, a chefia da equipe multidisciplinar obviamente deve ser assumida por um médico. Infelizmente não há médico especialista em quantidade suficiente. Portanto a necessidade urgente dos cursos de capacitação.
Acredito muito na importância da participação do CREMEB e do Sindicado dos Médicos neste momento.
Dr. Carlos Henrique Castro.
Esquema padrão para hidratação de Dengue não complicada. Nunca se esqueça da Hidratação oral com água, suco de fruta e eletrólitos que é muito importante! Acrescentar a terapia cimetidine e dipirona venosa.
Evitar se possivel paracetamol.
Schematic standard for hydration of Dengue not complicated. Never forget Hydration oral with water, fruit juice and electrolytes which is very important! Add the therapy cimetidine and dipyrone venosa. Avoid if possible paracetamol.
Esquema estándar de hidratación de Dengue no complicados. Nunca olvidaré Hidratación oral con agua, jugos de frutas y electrolitos que es muy importante! Agregar la terapia cimetidina y metamizol venosa. Evitar si es posible paracetamol.
A minha experiência no trato da Dengue:
Importante ressaltar que a experiência médica nos diz que inicialmente deve-se utilizar somente o Soro Fisiológico como forma de reidratação rápida.
Podendo se utilizar também associado o Ringer com lactato e Soro fisiológico.
O Soro glicosado somente e utilizado no final do tratamento e se o médico clínico julgar necessário.
Importante ressaltar que só se usa o concentrado de hemácia e albumina no caso raríssimo de uma hemorragia grave instalada.
Que hoje, se sabe que raramente devemos realizar transfusão de concentrado de plaquetas. Ante o grave risco de edema pulmonar e outras complicações.
Sem falar que as indicações para transfusão de plaquetas são muito raras.
O tratamento da Dengue é: Reidratação oral (água, suco de fruta e reidratante), a reidratação venosa que é muito importante (soro fisiológico) que pode ser associado com Ringer com Lactato e a medicação sintomática (dipirona, cimetidine e às vezes se usa metoclopamida). Um local bem ventilado e fundamental.
Deve-se ter um aparelho para se medir a “PA” ante o risco da aproximação da pressão sistólica e diastólica (máxima e mínima), ou seja, um intervalo menor que 20 ( Convergência).
Um vidro para se anotar o volume urinário.
O resto do atendimento, já e a parte mais complicada: o exame laboratorial, com o hemograma realizando pelo menos o hematócrito, a contagem de plaquetas (e leucócitos), os exames de U.S. do abdome e às vezes do tórax.
Como diagnostico diferencial ter a possibilidade de se solicitar uma radiografia do tórax.
A sorologia para o diagnostico definitivo da Dengue a partir do 5ª. Dia e um hospital com UTI para casos felizmente raros.
Dr. Carlos Henrique Castro.
Ipiaú, 01 de março de 2009.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE DENGUE
HEMORRÁGICO/CHOQUE DO
DENGUE:
FEBRES HEMORRÁGICAS:
Febre amarela, leptospirose, febre maculosa, meningococcemia e doença meningocócica, febre tifóide, malária, hepatites, hantavirose.
CHOQUE SÉPTICO
ENDOCARDITES
TRATAMENTO:
Considerações gerais
- Hidratação vigorosa oral, ou venosa nos casos graves.
- Medidas de suporte de vida
- Evitar salicilatos e antiinflamatórios não hormonais.
- Afastar outras doenças, como choque séptico e meningite, mesmo em situação de epidemia
- Hospitalização ao menos sinal de gravidade com dosagem diária de plaquetas e hematócrito
Choque hemorrágico/choque do dengue – Sinais de alerta e reconhecimento do choque
- Agitação ou letargia
- Extremidades frias
- Cianose perioral
- Dor abdominal intensa e contínua
- Vômitos persistentes
- Hepatomegalia dolorosa
- Hipotensão arterial, postural ou PA convergente
- Diminuição da diurese
- Pulso rápido e fraco
- Hipotermia com sudorese
- Taquicardia
- Taquipnéia
- Contagem de plaquetas menor ou igual a 100.000/mm³
- Hematócrito acima de 45% ou elevação acima de 20% do valor basal
Abordagem do paciente
- Fluxo adequado de oxigênio
- Sinais vitais
2 acessos venosos calibrosos (evitar subclávia ou jugular por risco de sangramento)
Infundir 10 a 20 ml/kg/hora de soro fisiológico ou ringer lactato
Sonda vesical para controle da diurese
Avaliar o paciente em intervalos de 15 a 30 minutos (nível de consciência, pulso, freqüência cardíaca, PA e diurese)
Débito urinário de 2 em 2 horas
Após 2 horas, se persistir instabilidade hemodinâmica, pode ser usada albumina humana a 20% (3 ml/kg/hora). Se não houver melhora dissecar veia e monitorar PVC
Se persistir hipotensão com elevação da PVC iniciar aminas vasoativas
Queda do hematócrito sem melhora do quadro hemodinâmico sugere sangramento interno
Critérios para alta
Melhora do estado geral
Ausência de febre por 24 horas (sem antitérmicos)
Sinais vitais estáveis
Hematócrito normal e estável nas últimas 24h
Plaquetas em ascensão acima de 50.000 por mm³
Estabilização hemodinâmica durante 48h
Categorias : Indefinido
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